IASD lidmaatschap formulier
Om lid te worden van IASD, of je lidmaatschap te vernieuwen, a.u.b. dit
formulier invullen. Lidmaatschap geeft recht op een aanzienlijke korting op de
contributie van de jaarlijkse internationale conferentie en regionale
bijeenkomsten.
( ) Nieuw lid of
( ) Vernieuwen lidmaatschap
Hoe heb je van IASD gehoord?
Type lidmaatschap
( ) Individueel - $100
( ) Student - $65 (stuur een
kopie mee van je studentenkaart met daarop een foto, om te bevestigen dat je
full-time student bent)
( ) Laag inkomen - $65 (jaarlijks
inkomen beneden $22.000)
( ) Sponsor $150 (of meer als
je wilt)
( ) Echtparen/stellen $150 (samenlevend
op hetzelfde adres, ontvangen samen één explemplaar van elke publicatie)
- - - - - -
Credit Card Nummer:
Bedrag op Credit Card:
Geldig tot (maand en jaar) :
Bedrag verstuurd met check of money order:
Zorg dat checks (alleen Amerikaanse valuta) gericht zijn aan IASD. Als je een
check via de post verstuurd, print dan dit formulier uit en zendt het met de
check naar:
IASD Membership
1672 University Ave
Berkeley, CA 94703
Naam op Credit Card
Factuuradres Credit Card
Postcode
Woonplaats
Land
email adres
a.u.b. email adres herhalen
Telefoon overdag
Telefoon 's avonds
Faxnummer
Website
( ) gebruik bovenstaand adres
en informatie ook als lidmaatschap gegevens
of
( ) gebruik onderstaand adres
voor lidmaatschap gegevens
-----
Lidmaatschapgegevens indien anders dan Credit Card gegevens:
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
email adres
a.u.b. email adres herhalen
telefoon overdag
telefoon 's avonds
faxnummer
website
---
Wilt u een cadeau geven?
Cadeau-lidmaatschap type
( ) Individueel - $100
( ) Student - $65 (stuur een
kopie mee van je studentenkaart met daarop een foto, om te bevestigen dat je
full-time student bent)
( ) Laag inkomen - $65 (jaarlijks
inkomen beneden $22.000)
( ) Sponsor $150 (of meer als
je wilt)
( ) Echtparen/stellen $150 (samenlevend
op hetzelfde adres, ontvangen samen één explemplaar van elke publicatie)
---
Informatie ontvanger cadeau-lidmaatschap
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
email adres
a.u.b. email adres herhalen
telefoon overdag
telefoon 's avonds
faxnummer
webiste
----
Donatie aan IASD
Ik wil IASD helpen hun dromen te verwezenlijken.
Hierbij doneer ik een bedrag van ($
) dat ik ieder kwartaal doneer voor lopende kosten en nieuwe programma's.
Ik voeg mijn eerste betaling toe van($
).
Ik wil een eenmalige donatie doen van
($ ) aan :
( ) IASD publicaties
( ) Conferentie Beurzen Fonds
( ) De nachtmerrie hotline
Mijn totale donatie brengt mij onder in de categorie:
( ) Hypnagoge Donateur
($100-$500)
( ) REM Donateur ($501-$1.000)
( ) Lucide Donateur ($1.000 en
hoger)
Ik acccepteer dat mijn naam gepubliceerd wordt op de ASD donateuren pagina
online:
( ) ja
( ) nee
---
Totaal lidmaatschap contributie $
Totaal cadeau-lidmaatschap $
Totaal donaties $
Totaal $
---
( ) Kruis dit hokje aan als je
niet wilt dat je naam aan de ASD ledenlijst wordt toegevoegd en verspreid.
Af en toe verstrekt IASD een lijst van huidige leden aan organisaties die
reclame willen maken voor boeken en andere droom-gerelateerde materialen. Om je
naam van zo'n lijst te verwijderen, kruis dit hokje aan (
)
Commentaar of andere zaken die je wilt mededelen aan het centrale kantoor,
schrijf die a.u.b. hier.
Stuur dit formulier samen met check of credit card informatie naar:
IASD Membership
1672 University Ave
Berkeley, CA 94703
---
Vragen?
Neem contact op met
Richard Wilkerson
Telefoon: 1-209-724-0889
email adres: office@ASDreams.org